Form OF-301a Volunteer Service Agreement- Natural & Cultural Resources

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OMB 0596‐0080

CONTRATO DE SERVICIOS DE VOLUNTARIADO—RECURSOS CULTURALES Y NATURALES
1.

INDIVIDUAL

GRUPO

2.

3. NOMBRE DE LA AGENCIA

4. N.º DE ACUERDO

5. NOMBRE DEL VOLUNTARIO (Nombre y apellidos)

7. NOMBRE DEL GRUPO

RESIDENTE PERMANENTE O CIUDADANO DE EE. UU.
Sí
No (indicar tipo de visado)______________________
8. NOMBRE DEL CONTACTO DEL GRUPO (Nombre y apellidos)

9. DIRECCIÓN

10. CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

11. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

6.

12. TELÉFONO

13. EDAD

Teléfono fijo:
Teléfono móvil:

Menor de 15
26 ‐ 35

15 ‐ 18
36 ‐ 54

19 ‐ 25
A partir de 55

14. RAZA Y ORIGEN ÉTNICO (opcional): Indique tanto la raza como el origen étnico, así como si es veterano de guerra o tiene algún tipo de discapacidad. Los

encuestados multirraciales pueden seleccionar dos o más razas. Esta información indica nuestro entendimiento de la diversidad y la inclusión en el grupo de voluntarios
en las áreas de recursos culturales y naturales.
14a. Origen étnico (seleccionar

14b. Raza (seleccionar una o varias opciones,

una opción):
Hispano o latino
No hispano ni latino

independientemente del origen étnico):
Amerindio o nativo de Alaska
Asiático
Afroamericano
Caucásico
Hawaiano nativo o de otra isla del Pacífico

14c. ¿Es veterano de guerra?

Sí

14d. ¿Tiene alguna discapacidad?

No
Sí

No

CONTACTO DE EMERGENCIA
15. NOMBRE (Apellidos y nombre)

16. TELÉFONO

18. DIRECCIÓN

Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
19. CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

17. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

EL FUNCIONARIO DEL GOBIERNO DEBE COMPLETAR ESTA SECCIÓN
20. CONTACTO DE LA AGENCIA (Apellidos y nombre)

21.

TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO DEL CONTACTO DE LA AGENCIA

22. REEMBOLSOS APROBADOS:

Sí
No
23. POSICIÓN DEL VOLUNTARIO/TÍTULO DEL PROYECTO DEL GRUPO:
Tipo y tasa de reembolso:
24. Descripción del servicio que se va a llevar a cabo. Incluya un breve resumen de la actividad de servicio o voluntariado, así como de la ubicación de la
actividad, e indique la descripción del servicio que se va a realizar. Incluya detalles como, por ejemplo, el compromiso de tiempo y de horario, el uso
de equipo personal, vehículo gubernamental, las habilidades requeridas (certificados de notas si es necesario), el nivel de actividad física necesario,
etc. Si se trata de un acuerdo de grupo, el jefe debe proporcionar el nombre del grupo y adjuntar una lista completa de sus miembros o el formulario
301b (opcional) para cada voluntario.
RESUMEN DE LA ACTIVIDAD DE SERVICIO/VOLUNTARIADO

25. Seleccionar todas las opciones que procedan:

Contrato de Servicios de Voluntariado

Descripción de servicio adjunta

Lista de participantes/formulario 301b (opcional) adjuntos

Análisis de riesgos laborales

Permiso de conducir válido verificado (si procede)

OF301a

USDA‐USDI‐DOC‐DOD

OMB 0596‐0080

CONSENTIMIENTO PATERNO PARA VOLUNTARIOS MENORES DE 18 AÑOS
26. PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL (Nombre y apellidos)

29. DIRECCIÓN

27. TELÉFONO
28. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
30. CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

31. Confirmo que soy el padre o tutor legal del voluntario nombrado anteriormente. Entiendo que el programa de voluntariado de la agencia no ofrece indemnización

alguna, excepto en los casos en que la ley especifique lo contrario; y que el servicio no otorga al voluntariado el estatus de empleado federal. He leído la descripción que
se adjunta sobre el servicio que debe realizar el voluntario. Doy mi autorización para que _________________________________________________ participe en la
(NOMBRE DEL MENOR)
actividad de voluntariado especificada.

32. Firma del padre, la madre o el tutor legal

Fecha

CONSENTIMIENTO DEL JEFE DE GRUPO Y DEL VOLUNTARIO
33. Comprendo que no recibiré ninguna indemnización por el servicio mencionado anteriormente y que los voluntarios NO serán considerados como empleados federales para ningún fin distinto de
la indemnización por daños y las reclamaciones por daños y perjuicios. Entiendo que el servicio de voluntariado no contabiliza para el cómputo de las vacaciones o de cualquier otro derecho de
los empleados. También entiendo que este acuerdo puede ser cancelado tanto por el gobierno como por mí en cualquier momento, siempre que se notifique a la otra parte. Acepto que mi
posición de voluntario puede requerir una comprobación de referencias, investigación de antecedentes y/o certificado de antecedentes penales con el fin de llevar a cabo las tareas. Entiendo
que todas las publicaciones, películas, diapositivas, vídeos o actividades artísticas o similares derivadas de mis servicios de voluntariado, según lo establecido específicamente en la descripción
del trabajo adjunta, serán propiedad de Estados Unidos y, por tanto, serán de dominio público y no estarán sujetas a las leyes de copyright. Comprendo los requisitos relacionados con la salud y
el estado físico necesarios para realizar el trabajo, tal y como se especifican en la descripción del trabajo y en la ubicación del proyecto. Asimismo, certifico que las declaraciones que he marcado
a continuación son ciertas:
Ni yo ni el jefe de grupo tenemos constancia de padecer ninguna enfermedad o limitación física que pueda afectar negativamente a mi capacidad o a la de los miembros del grupo de
proporcionar este servicio. Si se trata de un grupo, ver el formulario OF301b adjunto.
Un miembro del grupo o yo tenemos constancia de padecer una enfermedad o limitación física que puede afectar negativamente a nuestra capacidad de proporcionar este servicio y así se lo
hemos hecho saber al representante del gobierno. Si se trata del miembro de un grupo, ver el formulario OF301b adjunto.
Ni yo ni un miembro del grupo damos nuestro consentimiento para ser fotografiados ni para publicar fotografías nuestras. Si se trata del miembro de un grupo, ver el formulario OF301b
adjunto.

Por la presente ofrezco mis servicios como voluntario, tal y como se ha descrito anteriormente, con el objetivo de ayudar en las actividades autorizadas en
_________________________________ . Acepto seguir todas las directrices de seguridad aplicables. Si se trata del miembro de un grupo, ver el formulario OF301b adjunto.
(NOMBRE DE LA AGENCIA FEDERAL)
34. Firma del voluntario o jefe de grupo

Fecha

La agencia nombrada anteriormente se compromete, mientras esté en vigor este acuerdo, a proporcionar los materiales, equipos e instalaciones que
estén disponibles y sean necesarios para realizar el servicio descrito anteriormente. Asimismo, se compromete a considerarle como empleado federal
solo a los efectos de indemnización por daños y de reclamaciones por daños y perjuicios en la medida en que no esté cubierto por su grupo de
voluntariado, si así fuera.
Fecha

35. Firma del Representante del Gobierno

FINALIZACIÓN DEL CONTRATO
36. Fecha de finalización del

Horas completadas:

contrato:
37. Firma del Representante del Gobierno:

DECLARACIÓN PÚBLICA DE RESPONSABILIDAD
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act) de 1995, una agencia no tiene por qué llevar a cabo o patrocinar la recopilación de información ni una persona física
tiene la obligación de responder a una solicitud de información a menos que se muestre un número de control válido de la OMB (Oficina de Administración y Presupuesto). El número de control de la
OMB para esta recopilación de información es 0596‐0080. Se calcula que el tiempo necesario para completar este formulario de información es de aproximadamente 15 minutos por respuesta,
incluido el tiempo para revisar las instrucciones, localizar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), el Departamento de Interior (DOI), el Departamento de Comercio (DOC) y el Departamento de Defensa (DOD) prohíben la discriminación
en todos los programas y actividades por motivos de raza, color, nacionalidad, género, religión, edad, discapacidad, creencias políticas, orientación sexual o estado civil. No todas las prohibiciones se
aplican a todos los programas.

AVISO DE LA LEY DE PRIVACIDAD
La recopilación y el uso quedan amparados por el sistema de registros de la Ley de privacidad OPM/GOVT‐1 y USDA/OP‐1 y serán compatibles con las disposiciones 5 USC 552a (Ley de privacidad de
1974) que autoriza la aceptación de la información solicitada en este formulario. Los datos se utilizarán para mantener los registros oficiales de los voluntarios del USDA y el USDI a efectos de
indemnización por daños y de reclamaciones por daños y perjuicios. Estos datos se facilitan de forma voluntaria. No obstante, si el formulario está incompleto, no será posible la inscripción en el
programa.

Contrato de Servicios de Voluntariado

OF301a

USDA‐USDI‐DOC‐DOD