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Knowingly and willfully making false, fictitious or fraudulent statements to the Pension Benefit Guaranty Corporation is a crime punishable under Title 18, Section 1001, United States Code.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="007F0B78" wsp:rsidRDefault="007F0B78"><w:pPr><w:tabs><w:tab w:val="left" w:pos="360"/></w:tabs><w:ind w:left="360" w:hanging="360"/><w:jc w:val="both"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblW w:w="0" w:type="auto"/><w:tblInd w:w="374" w:type="dxa"/><w:tblBorders><w:top w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:left w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:bottom w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:right w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:insideH w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" 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Beneficiary</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> </w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>–</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> If there are payments owed to you at the time of your death, PBGC will pay them to the person(s) and/or entity(ies) </w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00E0092D"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>(</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>such as a trust, church, estate or other organization</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00E0092D"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>)</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> that you designate below.  If you do not make a designation, or if the beneficiary is a person and </w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00643C05"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>dies before you, PBGC will pay any </w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00E0092D"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>money</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> we owe you in this order</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00E0092D"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> to</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>:  your spouse, your children, your parents, your estate, </w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00E0092D"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>or</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00444367" wsp:rsidRPr="00444367"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t> your next of kin.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C3011E" wsp:rsidRDefault="00C3011E" wsp:rsidP="00C3011E"><w:pPr><w:tabs><w:tab w:val="left" w:pos="360"/></w:tabs><w:ind w:left="360" w:hanging="360"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="19"/><w:sz-cs w:val="19"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p wsp:rsidR="00C3011E" wsp:rsidRPr="00C3011E" wsp:rsidRDefault="00C3011E" wsp:rsidP="00C3011E"><w:pPr><w:tabs><w:tab w:val="left" w:pos="360"/></w:tabs><w:ind w:left="432"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr></w:pPr><w:r wsp:rsidRPr="00C3011E"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="22"/></w:rPr><w:t>I name the following as my beneficiary(ies).  This designation replaces any previous designation and will only be effective when PBGC receives it.</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblpPr w:leftFromText="180" w:rightFromText="180" w:vertAnchor="text" w:horzAnchor="margin" w:tblpX="108" w:tblpY="51"/><w:tblW w:w="0" w:type="auto"/><w:tblBorders><w:top w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:left w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:bottom w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:right w:val="single" w:sz="12" wx:bdrwidth="30" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:insideH w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/><w:insideV w:val="single" w:sz="6" wx:bdrwidth="15" w:space="0" w:color="C0C0C0"/></w:tblBorders><w:tblLayout w:type="Fixed"/></w:tblPr><w:tblGrid><w:gridCol w:w="11182"/></w:tblGrid><w:tr wsp:rsidR="00C3011E" wsp:rsidTr="00C3011E"><w:trPr><w:trHeight w:h-rule="exact" 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